Empowerende oudergroepen in de wijk

Inleiding

Externaliserend probleemgedrag komt veel voor (Leijten, Raaijmakers, Orobio de Castro, Posthumus, & Matthys, 2011). Onder externaliserend probleemgedrag wordt ongewenst en disruptief gedrag verstaan, dat door de omgeving van het kind als storend ervaren kan worden. Dit uit zich bijvoorbeeld in driftbuien, jengelen, tegenspreken, brutaal, druk en vervelend gedrag, en antisociaal gedrag zoals liegen en pesten (Deković, Asscher, & Stoltz, 2017; Stoolmiller, 2001; Vaillancourt, Brittain, McDougall, & Duku, 2013). Zonder interventie blijft dit type gedragsproblemen vaak in stand en is de prognose op zowel de korte als de lange termijn ongunstig (Tremblay et al., 2004). Bij verergering van de problematiek ontstaat een verhoogd risico op het ontwikkelen van een oppositionele-opstandige stoornis (oppositional defiant disorder, ODD) of een normoverschrijdend-gedragsstoornis (conduct disorder, CD) (Tremblay et al., 2004). Deze problemen kunnen ook verslechterde schoolprestaties, vroegtijdig schoolverlaten, drugsgebruik, agressie, delinquentie, interpersoonlijke en beroepsmatige problemen en een hoger risico op psychiatrische klachten op latere leeftijd tot gevolg hebben (Hannigan, Walaker, Waszczuk, McAdams, & Eley, 2017; Loeber, Burke, & Pardini, 2009; Posthumus, Raaijmakers, Maassen, van Engeland, & Matthys, 2011).

Effectieve behandeling op jonge leeftijd is gelukkig mogelijk. Zo is Pittige Jaren (PJ) een bewezen effectieve interventie voor ouders om gedragsproblemen bij hun kinderen te verminderen middels het versterken van opvoedvaardigheden. Het huidige onderzoek gaat na of PJ ook in de getransformeerde praktijk van de jeugdzorg, waarbij het aangeboden wordt door buurtteams in oudergroepen, positieve effecten heeft en gedragsproblemen vermindert door versterking van de opvoeding.

De ontwikkeling van externaliserende gedragsproblemen

Evenals de (algemene) ontwikkeling van kinderen geschiedt de ontwikkeling van gedragsproblemen in interactie tussen enerzijds kindfactoren en anderzijds omgevingsfactoren (Huisman, Flapper, Kalverdijk, L'Hoir, & van Weel, 2010). Kindfactoren zoals een gevoelig temperament kunnen ongunstige reacties uit de omgeving oproepen in een cyclus van wederzijdse beïnvloeding (Patterson, 2016). Omgevingsfactoren in het gezin kunnen volgens Campbell (2002) opgesplitst worden in risicofactoren in het gezin (zoals lage sociaal-economische status (SES),  ouders met psychische problemen en beperkte sociale steun; Miller-Lewis et al., 2006) en opvoedingsfactoren. Ouders kunnen in hun opvoeding gedrag onbedoeld zodanig positief en negatief bekrachtigen dat dit gedragsproblemen tot gevolg heeft, of dat dit gedragsproblemen versterkt en/of in stand houdt (Leijten et al., 2011; Prins, Bosch, & Braet, 2011). Er is veel onderzoek gedaan naar de invloed van ouders en hun opvoedstijl op de ontwikkeling van problemen in de kindertijd (Alizadeh, Talib, Abdullah, & Mansor, 2011; Leijten et al., 2011; Pinquart, 2017; Prinzie, 2004).

'Opvoedstijl' verwijst naar een verzameling houdingen en opvattingen en de uitvoering daarvan ten opzichte van het kind, die samen een emotioneel klimaat creëren waarin het kind wordt grootgebracht (Darling & Steinberg, 2017). Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen vijf dimensies (Frick, 1991): supervisie of monitoring, inconsistente disciplinering, fysiek straffen, positieve betrokkenheid en positieve opvoedtechnieken. Een gebrek aan supervisie en monitoring en inconsistente disciplinering (het gebrekkig naleven en handhaven van regels en gedragsnormen in de opvoeding; Melby et al., 1998) zijn in relatie gebracht met het ontstaan en voorkomen van gedragsproblemen bij kinderen (Miller-Lewis et al., 2006; Murray & Farrington, 2010; Prevatt, 2003). Daarnaast blijkt fysiek straffen door ouders een consistente en belangrijke voorspeller te zijn voor gedragsproblemen (Gershoff & Grogan-Kaylor, 2016; Mulvaney & Mebert, 2007). Daarentegen bleken positieve betrokkenheid (warme en responsieve betrokkenheid bij de activiteiten en het leven van het kind) en positieve opvoedtechnieken (strategieën die gewenst gedrag positief bekrachtigen) bescherming te bieden tegen het ontwikkelen van probleemgedrag (Hoeve et al., 2009; Lansford et al., 2014; Miller-Lewis et al., 2006).

Al met al kunnen ongunstige opvoedvaardigheden bijdragen aan gedragsproblemen en deze in stand houden, en kunnen gunstige opvoedvaardigheden gedragsproblemen voorkomen en/of verminderen. De invloed en beïnvloedbaarheid van opvoeding is het grootst bij kinderen tot ongeveer 12 jaar, wat vroege interventies om problematische ontwikkeling van kinderen te voorkomen, belangrijk maakt (Matthys, 2011; Prins et al., 2011). Door de cruciale invloed van ouders op hun kinderen is het bij jongere kinderen met gedragsproblemen het effectiefst om behandeling op hun ouders te richten (McCart, Priester, Davies, & Azen, 2006),  zoals met effectief bewezen gedragsmatige ouder-interventies (zogeheten 'mediatietherapie'). Deze beogen neutrale of gunstige opvoedvaardigheden te versterken of te bevorderen, met de verwachting dat gedragsproblemen daardoor zullen afnemen (Gardner & Leijten, 2017; Lindsay, Strand, & Davis, 2011; Menting, Orobio de Castro, & Matthys, 2013; Posthumus et al., 2011).

Er is echter weinig onderzoek bekend naar de directe relatie tussen positieve veranderingen in de opvoeding en een afname van gedragsproblemen bij kinderen tijdens oudertrainingen. Het is van belang dat factoren die de effectiviteit van een interventie beïnvloeden onderzocht worden om kennis te vergaren over hoe en waarom een behandeling werkt (Kazdin, 2007). Kennis over de werkingsmechanismen van een interventie en de implementatie daarvan in de praktijk kan gebruikt worden om de desbetreffende interventie te verbeteren en daarmee ook de uitkomsten voor de ontvangers van de interventie (Thomas & Rothman, 2013). Effectieve (en vroegtijdige) behandeling van gedragsproblemen is cruciaal zowel voor het verbeteren van de problemen van het individu en de omgeving op de korte termijn, als voor het voorkomen van negatieve uitkomsten op de lange termijn; dit zijn problemen die de maatschappij negatief beïnvloeden op gebied van veiligheid en op financieel gebied (Romeo, Knapp, & Scott, 2006; Scott, Briskman, & O'Connor, 2014). De resultaten van het huidige onderzoek zijn dus zowel wetenschappelijk als praktisch en maatschappelijk relevant.

Er is enig bewijs voor het verband tussen positieve veranderingen in de opvoeding als gevolg van interventies gericht op ouders en positieve veranderingen in gedragsproblemen bij kinderen (DeGarmo, Patterson, & Forgatch, 2004; Gardner, Hutchings, Bywater, & Whitaker, 2010). In een gerandomiseerd onderzoek met controlegroep is verandering in opvoedvaardigheden ook in het PJ-trainingsprogramma aangewezen als belangrijk mechanisme voor gedragsverandering bij kinderen (Gardner, Burton, & Klimes, 2006).

PJ is een erkend effectieve gedragstherapeutische oudertraining gericht op het verminderen van gedragsproblemen bij kinderen, waarbij ingezet wordt op het versterken van de opvoedvaardigheden (Menting, Orobio de Castro, & Matthys, 2013). Het theoretisch raamwerk van PJ heeft een grondslag in het Social Learning Model van Patterson, Reid en Dishion (1992) en Bandura's theorieën over modeling en zelfeffectiviteit (Bandura, 1977). Het Social Learning Model onderstreept de centrale rol van het socialisatieproces en de invloed van ouders op dat proces bij de ontwikkeling van (vooral jonge) kinderen (Patterson, Reid, & Dishion, 1992). Volgens Pattersons Coercion Theory kunnen kinderen als gevolg van negatieve bekrachtiging door hun ouders problemen ontwikkelen en houden, die op hun beurt kritisch en dwingend gedrag oproepen bij de ouder(s). Dit gedrag van ouders kan de problemen in stand houden (Patterson et al., 1992). Bandura's theorieën (Bandura, 1977) zijn terug te zien in de manier waarop de training gegeven wordt. De nadruk ligt op 'empowerment': het vergroten van de eigen effectiviteit en zelfredzaamheid van ouders. Bovendien is het vergroten van het sociaal netwerk waarop ouders een beroep kunnen doen ook een belangrijk doel, omdat dit als beschermende factor kan fungeren voor een gezin (Armstrong, Birnie-Lefcovitch, & Ungar, 2005). PJ is effectief voor zowel het voorkómen als het behandelen van gedragsproblemen bij kinderen van 3 tot en met 8 jaar in diverse gezinnen in vele landen (Gardner et al., 2019) met langdurige effecten (Incredible Years: Webster-Stratton, 2009; Posthumus et al., 2011). In Nederland is de effectiviteit van PJ aangetoond in vier trials en door de Erkenningscommissie Interventies beoordeeld als effectief volgens sterke aanwijzingen. Er is enig bewijs uit een Nederlandse studie dat opvoedvaardigheden van ouders en gedrag van kinderen verbeteren gedurende het PJ-programma (Posthumus et al., 2011). PJ wordt normaliter ingezet in de ggz en in de jeugdhulp.

De zorg voor jeugd in Nederland is echter sterk veranderd door de decentralisatie van de jeugdhulp en de bijbehorende transformatiedoelen. Hierbij hoort het uitgangspunt dat maatschappelijke ondersteuning dichter bij de burger moet komen en dat wordt uitgegaan van de eigen kracht van de burger en zijn netwerk, met enkel ondersteuning van nabije, herkenbare professionals (Sprinkhuizen, van den Bosch, Goeptar, Sok, & Scholte, 2013, p. 4). Het aanbod van PJ in buurtteams lijkt hier goed bij aan te sluiten. Hulp van sociale buurt- of wijkteams, dat wil zeggen gemeenschaps- en familiegerichte en gecoördineerde hulp 'aan huis', heeft een positief effect op kinderen en gezinnen, met name op kwetsbare gezinnen waarin medische dan wel psychische problemen een rol spelen (Brewer, McPherson, Magrab, & Hutchins, 1989). PJ is geïmplementeerd in buurtteams in Utrecht teneinde hulp bij opvoedvraagstukken betaalbaarder, laagdrempelig en toegankelijker te maken, en problemen te verminderen én te voorkomen.

Gardner en collega's (2006) hebben aangetoond dat PJ effectief kan worden aangeboden in gemeenschapsgerichte dienstverlening in Groot-Brittannië. Of dit ook in Nederland kan als onderdeel van de standaard werkwijze van buurtteams is nog onbekend.

Het huidige onderzoek

Het huidige onderzoek beoogt veranderingen in externaliserende gedragsproblemen bij kinderen, veranderingen in opvoeddimensies bij ouders en hun onderlinge relatie te onderzoeken bij de implementatie van PJ door laagdrempelige buurtteams in een grote stad (Utrecht). Er wordt specifiek gekeken naar veranderingen in de vijf dimensies van opvoedstijlen van Frick (1991): supervisie of monitoring, inconsistente disciplinering, fysiek straffen, positieve betrokkenheid en positieve opvoedtechnieken, en naar veranderingen in gedragsproblemen bij kinderen gedurende en na deelname van ouders aan de interventie. Er wordt verwacht dat zowel gedrag als opvoeding in positieve zin verandert: ongunstige opvoedvaardigheden (gebrek aan supervisie of monitoring, inconsistente disciplinering en harde en bestraffende technieken) nemen af en gunstige opvoedvaardigheden nemen toe (positieve betrokkenheid en positieve opvoedtechnieken). Er wordt ook verwacht dat ouders na deelname minder gedragsproblemen bij hun kinderen rapporteren. Ten slotte wordt verwacht dat die afname samenhangt met gunstige veranderingen in de opvoeddimensies.

Methode

Design

Het huidige onderzoek heeft een prospectief longitudinaal design. Er zijn op drie verschillende meetmomenten gegevens verzameld bij deelnemende ouders: voorafgaand aan deelname, na deelname en ongeveer drie maanden na deelname (zie figuur 1). Het onderzoek is goedgekeurd door de ethische commissie van de Faculteit Sociale Wetenschappen van de Universiteit Utrecht (FETC17-099).

Figuur 1 Flowdiagram procedure
Noten. De drop-out tussen voor- en nameting bleek niet gerelateerd te zijn aan de ernst van de problemen op de voormeting (R² = 0,023, adjusted R² = 0,031, F(1,103) = 2,383, p = 0,126). Voor iets meer dan de helft van de unieke ouder-kindcombinaties (UOKC's) waren gegevens over aanwezigheid beschikbaar. Ouders woonden gemiddeld 79,94% van de sessies bij (exclusief de vijftiende 'boostersessie').
¹ Alle gegevens in deze diagram betreffen unieke ouder-kindcombinaties (UOKC's). 'Gedeeltelijk compleet' van de opvoedingsgegevens verwijst naar UOKC's waarbij gegevens missen van een of twee van de vijf relevante schalen van de vragenlijst.
² Externaliserende gedragsproblemen.

Procedure

Het onderzoek is uitgevoerd bij Lokalis (2019): de buurtteamorganisatie in Utrecht. De buurtteams jeugd en gezin van Lokalis bieden ambulante basishulp in gezinnen. De inzet van buurtteams is gericht op het versterken van de zelfredzaamheid van gezinnen, zodat kinderen zich optimaal kunnen ontwikkelen. Lokalis kent twintig buurtteams (waarvan achttien werkzaam in de wijken, een voor voortgezet speciaal onderwijs en een voor het mbo). In vijf van die wijken (Noordoost, Vleuten, Leidsche Rijn, De Meern, Dichters- en Rivierenwijk) wordt PJ aangeboden. Medewerkers van de buurtteams (gezinswerkers) in deze wijken krijgen een driedaagse training om PJ te kunnen geven en twee supervisiemomenten (per groep) gedurende het geven van PJ. Gezinswerkers informeren cliënten over de training en het wetenschappelijk onderzoek en nodigen geïnteresseerden uit om deel te nemen. Deelnemers aan de training (en het onderzoek) worden per wijk ingedeeld in trainingsgroepen van minimaal zes en maximaal zestien ouders. De gezinswerkers geven in duo's de training, de helft van de groepen is gegeven door een gezinswerker samen met een ggz-hulpverlener. De gezinswerkers verstrekken de vragenlijsten voor het onderzoek aan ouders en worden gevraagd deze niet in te zien wanneer ouders deze in hebben gevuld. Participerende ouders komen wekelijks bijeen in de PJ-oudergroepen, onder begeleiding van twee gezinswerkers of een gezinswerker samen met een ggz-medewerker. Twee keer per jaar starten nieuwe oudergroepen.

Data zijn verzameld van september 2017 tot en met januari 2020. Ouders die wilden participeren in het onderzoek ondertekenden voorafgaand aan deelname een informed consent-formulier. Zij kregen daarbij ook de mogelijkheid om enkel aan de PJ-training mee te doen en niet aan het onderzoek.

Voor de inschatting van de SES van de deelnemende gezinnen is de hoogste SES van ouders uit één gezin gebruikt. Hiervoor is de Beroepenindeling ROA-CBS (CBS & ROA, 2014) als proxy gebruikt, die vier beroepsniveaus onderscheidt. Beroepsniveau 1: beroepen met elementair en lager niveau, niveau 2: lager en middelbaar niveau, niveau 3: hoger en middelbaar, en niveau 4: wetenschappelijk en hoger niveau. Indien het beroep niet te duiden was volgens de ROA-CBS is uitgegaan van opleidingsniveau overeenkomstig de ISCO-niveaus. De International Standard Classification of Occupations (ISCO) is een van de beroepenclassificaties die het CBS gebruikt in statistieken over de arbeidsmarkt om beroepen te kunnen indelen naar niveau en richting, en om internationale vergelijkingen te kunnen trekken (CBS & ROA, 2014).

Participanten

De onderzoeksdoelgroep bestaat uit gezinnen met één of meer kinderen van 3 tot en met 8 jaar met gedragsproblemen en/of waarin bij de ouders opvoedproblemen spelen. Data van 116 unieke ouder-kindcombinaties zijn geanalyseerd. Dit betreft gegevens van 58 gezinnen, 77 kinderen (gemiddelde leeftijd; M = 5,39, SD = 1,68) en 90 ouders (gemiddelde leeftijd; M = 39,20, SD = 4,68). Er zijn vijftien trainingsgroepen gegeven (zie tabel 1 voor een overzicht van de steekproefgegevens). De steekproef is wat betreft geslacht van de kinderen ongelijk verdeeld: 72,73% van de kinderen is jongen. Het is bekend dat jongens vaker externaliserende gedragsproblemen vertonen dan meisjes (Hassink-Franke, Oud, & Beeres, 2015). De gezinnen zijn afkomstig uit zeven Utrechtse wijken. De omvang van de groep met een hoog beroepsniveau (proxy hoge SES) is relatief groot binnen de steekproef (56,9% beroepsniveau 4, zie tabel 2). 58% van de ouders is in Nederland geboren en 94,4% heeft een Nederlandse nationaliteit.

Tabel 1 Steekproefgegevens

Tabel 2 Beroepsniveau deelnemende ouders

Pittige Jaren oudergroepen

De PJ-training bestaat uit veertien wekelijkse groepssessies van 2 uur en kan verdeeld worden in vier opeenvolgende modules:

1. Spelen met je kind: ouders leren zich aan te passen aan het tempo van hun kind en leren de initiatieven van hun kind te volgen in spel (vier sessies).
2. Belonen en prijzen van gewenst gedrag: ouders leren ongewenst gedrag naar gewenst gedrag om te zetten (twee sessies).
3. Grenzen stellen: ouders leren hoe ze hun kinderen duidelijke en doeltreffende instructies moeten geven (drie sessies).
4. Omgaan met ongewenst gedrag: ouders leren technieken zoals time-out, negatieve gevolgen verbinden aan ongewenst gedrag en negeren van ongewenst gedrag om hun kinderen te disciplineren (vijf sessies).

Met deze sessievolgorde wordt beoogd eerst een sterke positieve basis in de ouder-kindrelatie te creëren, voordat wordt ingegaan op het versterken van opvoedtechnieken en op passende wijze inzetten van disciplinering (Webster-Stratton, 2000). Gedurende de training leren ouders met behulp van groepsdiscussies, videofragmenten, rollenspellen en oefeningen voor thuis. Ouders leren vaardigheden zoals contact maken en spelen met hun kind, positief en duidelijk formuleren van opdrachten en verzoeken, prijzen van gewenst gedrag en negeren van ongewenst gedrag (Webster-Stratton, 2000). Na afloop van de veertien sessies is er nog een terugkomsessie (boostersessie) waarin ouders de opgedane kennis kunnen opfrissen of herhalen en ervaringen naar aanleiding van de training kunnen delen. Dergelijke boostersessies kunnen ingezet worden om het vasthouden van behandeleffecten van oudertrainingsinterventies op de langere termijn te stimuleren (Eyberg, Edwards, Boggs, & Foote, 1998).

Instrumenten

Externaliserende gedragsproblemen

Om de mate van externaliserende gedragsproblemen bij de kinderen in kaart te brengen is gebruikgemaakt van de Nederlandstalige versie van de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; van Widenfelt, Goedhart, Treffers, & Goodman, 2003). De SDQ brengt psychosociale problemen in kaart door middel van 25 items op een driepunts likertschaal met een bereik van 0-2 (niet waar, beetje waar, zeker waar) en kent een goede betrouwbaarheid en validiteit met een Cronbachs alfa (α) van 0,81 voor de totale schaal in de Nederlandse normpopulatie (van Widenfelt et al., 2003). De items kunnen worden verdeeld in vijf subschalen: hyperactiviteit/aandachtstekort, emotionele problemen, sociale problemen, gedragsproblemen en prosociaal gedrag (Berkel et al., 2006). Voor het huidige onderzoek wordt de schaal externaliserende problemen gebruikt voor het meten van externaliserend probleemgedrag. Deze schaal bestaat uit de som van de gedragsproblemenschaal en de hyperactiviteit/aandachtstekortschaal. De schaal externaliserende problemen had een twijfelachtige betrouwbaarheid van α = 0,63 op de voormeting, een goede betrouwbaarheid van α = 0,81 op de nameting en een acceptabele betrouwbaarheid α = 0,77 op de follow-upmeting.

Vijf dimensies van opvoedstijl

De door ouders gebruikte opvoedvaardigheden werden in kaart gebracht met de Nederlandstalige versie van de Alabama Parenting Questionnaire (APQ; Shelton, Frick, & Wootton, 1996). De APQ is opgebouwd uit 42 items op een vijfpunts likertschaal (range nooit (1) tot altijd (5)). Er kan onderscheid gemaakt worden tussen zes subschalen, gebaseerd op de eerdergenoemde vijf dimensies van opvoedstijl van Frick. Voor het onderzoek werd de zesde subschaal overige opvoedtechnieken, niet gebruikt vanwege de onduidelijke meetpretentie.

De totale APQ is als voldoende betrouwbaar beoordeeld, met uitzondering van de schalen gebrek aan monitoring of supervisie en fysiek straffen (Dadds, Maujean, & Fraser, 2003). De schaal positieve betrokkenheid meet de mate van warme en responsieve betrokkenheid van de ouder bij het kind. In het huidige onderzoek zijn de Cronbachs α's 0,67 en 0,72 op respectievelijk de voor- en nameting. De schaal positieve opvoedtechnieken laat α's van 0,81 en 0,70 zien. De schaal gebrek aan monitoring en supervisie heeft α's van 0,34 (voor) en 0,76 (na) in het huidige onderzoek. De schaal inconsistente disciplinering meet hoe consistent ouders zijn in hun opvoeding, met name met betrekking tot het aanpakken van ongewenst gedrag. De schaal had in het huidige onderzoek α's van 0,64 op de voormeting en 0,60 op de nameting. De schaal fysiek straffen had in het huidige onderzoek α's van 0,50 en 0,58. Er zijn geen items verwijderd uit de schalen omdat dit niet tot een grotere betrouwbaarheid leidde of omdat de schalen te klein waren.

Data-analyse  

Hoe de mate van externaliserende gedragsproblemen bij kinderen en de vijf dimensies van opvoedstijlen veranderen gedurende de deelname aan PJ, is onderzocht met one-way repeated measures ANOVA's. Voor de bijbehorende effectgroottes (partial η²) wordt de vuistregel van Cohen (1988) gebruikt: 0,01 = klein, 0,06 = middelgroot en > 0,14 = groot. Hoe de bovengenoemde constructen onderling samenhangen, werd onderzocht met hiërarchische multipele regressieanalyses (HRA's) per dimensie van opvoeding, waarbij gebruik wordt gemaakt van verschilscores voor alle variabelen. Aanvullend is onderzocht of er verschillen zijn in (positieve) gedragsverandering tussen jongens en meisjes, groepen met bepaalde sociaal-economische status en trainers met en zonder ggz-achtergrond. Voorafgaand aan bovenstaande analyses is met one-way ANOVA's bekeken of de effecten verschilden tussen woonwijken, trainingsgroepen en trainers. De data bleken voor externaliserende gedragsproblemen niet significant te verschillen tussen woonwijken, trainingsgroepen of trainers.

Resultaten

Verandering in externaliserende gedragsproblemen en opvoeding

Er waren 52 UOKC's met volledige data voor voor-, na- en follow-upmeting. Er is een grote significante afname in externaliserende gedragsproblemen bij de kinderen F(2,102) = 8,826, p < 0,001 (partial η² = 0,148). De afname is significant van voor- naar nameting (p < 0,001) en van voor- naar follow-upmeting (p = 0,016). De verandering in gedragsproblemen van nameting naar follow-upmeting is niet significant (p = 1,000). Zie tabel 3 voor aanvullende informatie over de externaliserende problemen per meetmoment. Met een multipele regressie is aangetoond dat de afname in gedragsproblemen van voor- naar nameting niet significant afhankelijk is van SES R² = 0,013, adjusted R² = -0,001, F(1,72) = 0,931, p = 0,338. Uit one-way ANOVA's blijkt dat de afname in gedragsproblemen niet significant verschilde voor groepen die gegeven werden door trainers met of zonder ggz-achtergrond, van voor- naar nameting F(1,72) = 0,470, p = 0,495, en van voor- naar follow-upmeting F(1,52) = 0,297, p = 0,588.

De analyses tonen een aantal veranderingen aan in de opvoeddimensies (zie tabel 3). Voor de positieve opvoeddimensies is het volgende gevonden. Positieve betrokkenheid is significant gestegen, F(2,110) = 4,374, p = 0,015, partial η² = 0,074 (middelgroot effect). De stijging is significant van voor- naar follow-upmeting (p = 0,039). Positieve opvoedtechnieken zijn ook significant gestegen, F(1,771.97,420) = 7,037, p = 0,002, partial η² = 0,113 (middelgroot tot groot effect).2 De toename was significant zowel van voor- naar nameting (p = 0,001) als van voor- naar follow-upmeting (p = 0,038). De omvang van de groep met volledige data voor voor-, na- en follow-upmeting voor deze twee dimensies, was N = 56. Voor de negatieve opvoeddimensies zijn de volgende resultaten gevonden. Gebrek aan monitoring of supervisie nam niet significant af, F(2,92) = 0,389, p = 0,672, partial η² = 0,008, volledige data, N = 47). Daarnaast heeft er een significante afname plaatsgevonden in inconsistente disciplinering, F(2,110) = 13,116, p < 0,001. Het betreft een grote afname (partial η² = 0,193). De afname was significant van voor- naar na- en follow-upmeting (p < 0,001 en p = 0,002, volledige data voor-, na- en follow-upmeting, N = 56). Tot slot nam fysiek straffen ook significant af, F(2,106) = 8,017, p = 0,001, partial η² = 0,131 met middelgroot tot groot effect. De afname was significant tussen de voor-, na- en follow-upmeting (p = 0,005 en p = 0,010, volledige data voor-, na- en follow-upmeting, N = 54). Voor alle opvoeddimensies zijn geen significante veranderingen gevonden tussen de nameting en de follow-upmeting.

Tabel 3 Gemiddeldes (M), standaarddeviaties (SD) en effectgroottes (Cohens d) per meetmoment van de mate van externaliserend probleemgedrag en de vijf opvoeddimensies

Noot. FU = Follow-up. Asterisken duiden op significante effecten. * p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001

Relatie vijf dimensies van opvoedstijl en externaliserende gedragsproblemen

De resultaten wijzen op de volgende relaties tussen externaliserende gedragsproblemen en de vijf dimensies van opvoedstijl (zie tabel 4). De toename in positieve opvoedtechnieken verklaarde een significante 7,4% van de afname in externaliserende gedragsproblemen, R² = 0,074, adjusted R² = 0,061, F(1,72) = 5,744, p = 0,019. De toename in positieve opvoedtechnieken is in kleine tot middelgrote mate gerelateerd aan een (grotere) afname in externaliserende gedragsproblemen. Na verwijdering van één extreme score in de verschilscore voor de afname in inconsistente disciplinering, correleerde de afname in inconsistente disciplinering niet significant met de afname in gedragsproblemen, R² = 0,050, adjusted R² = 0,037, F(1,71) = 3,756, p = 0,057. Vóór verwijdering van de extreme score was de uitkomst wel significant (p = 0,043). Er was geen reden tot twijfel aan de validiteit van deze score, maar deze is toch verwijderd omdat het algemene beeld van de groep vertekend werd.

Er is geen significante correlatie tussen de toename in positieve betrokkenheid en de afname in gedragsproblemen gevonden: positieve betrokkenheid verklaarde geen significant aandeel van de variantie in verandering van gedragsproblemen, R² = 0,049, adjusted R² = 0,035, F(1,72) = 3,679, p = 0,059. De afnames in fysiek straffen en gebrek aan monitoring of supervisie waren ook niet significant gerelateerd aan de afname in gedragsproblemen, R² = 0,024, adjusted R² = 0,011, F(1,71) = 1,764, p = 0,188, R² = 0,000, adjusted R² = -0,016, F(1,63) = 0,000, p = 0,989 (respectievelijk).

Tabel 4 Ongestandaardiseerde (B) en gestandaardiseerde (beta) regressiecoëfficiënten, R squared (R²), significantie (p) voor elke predictor in een regressiemodel: voorspelling van gedragsproblemen van voor- naar nameting

Noot. Asterisken duiden op significante effecten, *p < .05, **p < .01 en ***p < .001

Discussie

Decennialang onderzoek laat een consistente samenhang zien tussen de kwaliteit van ouderlijke opvoedvaardigheden en de prevalentie van gedragsproblemen bij kinderen. Pittige Jaren is een opvoedprogramma dat zich richt op het versterken van de opvoedvaardigheden van ouders, met de verwachting dat daardoor gedragsproblemen afnemen. Echter, of een versterking van opvoedvaardigheden samenhangt met een afname van gedragsproblemen bij PJ is minder uitvoerig onderzocht. Daarom is in de huidige studie onderzocht of een positieve verandering in vijf dimensies van opvoedstijl bij ouders ook daadwerkelijk samenhangt met een (grotere) afname in gedragsproblemen bij kinderen, bij de implementatie van PJ in buurtteams in Utrecht.

PJ is aangeboden in buurtteams met resultaten conform verwachting: externaliserend probleemgedrag van kinderen nam duidelijk af (direct) na deelname aan PJ. De mate van gedragsproblemen blijft ook enkele maanden na de training duidelijk lager dan aan het begin. De gunstige effecten van PJ op externaliserende gedragsproblemen lijken dus na afronding van de training grotendeels te beklijven. Deze resultaten komen ook overeen met eerder onderzoek dat aantoonde dat PJ effectief gedragsproblemen bij kinderen van 3 tot en met 8 jaar significant vermindert (Incredible Years: Webster-Stratton, 2009; Menting et al., 2013; Posthumus et al., 2011). Bovendien bleken er geen verschillen te zijn in gedragsverandering tussen jongens en meisjes en werden vergelijkbare resultaten gevonden wanneer de training aangeboden werd door duo's van getrainde gezinswerkers of door duo's bestaande uit een getrainde gezinswerker en een PJ-gecertificeerde ggz-hulpverlener. Het programma kan dus, met goed effect, worden uitgevoerd in buurtteams.

Voorts is gekeken naar veranderingen in de vijf dimensies van opvoedstijl gedurende deelname aan de training, zoals gerapporteerd door ouders zelf. Er zijn voorlopig significante veranderingen gevonden op vier van de vijf opvoeddimensies: een toename in positieve betrokkenheid en positieve opvoedtechnieken, en een afname in inconsistente disciplinering en fysiek straffen. Het lijkt er dus op dat de interventie PJ gunstige opvoedvaardigheden stimuleert en bepaalde aspecten van ongunstige opvoedvaardigheden vermindert. Deze bevindingen zijn merendeels in lijn met eerder onderzoek naar het effect van oudertrainingen (PJ) op opvoeding van ouders (Gardner & Leijten, 2017; Lindsay et al., 2011; Menting et al., 2013; Posthumus et al., 2011). Een onverwachte bevinding is het uitblijven van een verandering in supervisie of monitoring. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat er in de training naast een kort onderdeel over controle op televisie- en computergebruik, niet veel expliciete aandacht was voor het onderwerp monitoring of supervisie zoals het gebruikte instrument (de APQ) deze in kaart brengt – met vragen met betrekking tot buitenshuis zijn en spelen. Daarnaast was de betrouwbaarheid van deze schaal op de voormeting onvoldoende, wat wellicht meespeelt in dit resultaat. Als laatste is te zien dat met uitzondering van gebrek aan supervisie of monitoring de gunstige veranderingen in de opvoeddimensies, een paar maanden na afronding ten opzichte van de aanvang van de training nog steeds aanwezig zijn. De effecten van de training lijken voor opvoeddimensies grotendeels te beklijven.

Bovenstaande veranderingen in de opvoeddimensies toonden één belangrijke relatie met de vermindering van externaliserende gedragsproblemen in PJ. De toename in positieve opvoedtechnieken bleek significant samen te hangen met een grotere afname in gedragsproblemen na de training. De veranderingen in positieve betrokkenheid, inconsistente disciplinering, fysiek straffen en gebrek aan monitoring of supervisie toonden geen significante samenhang met de afname in gedragsproblemen. Deze bevindingen suggereren dat met name de positieve veranderingen in opvoedtechnieken die PJ teweeg kan brengen, (deels) de afname in externaliserende gedragsproblemen verklaren. Dit komt overeen met eerder onderzoek dat aantoonde dat verandering in gunstige opvoedvaardigheden als mediator een afname in gedragsproblemen voorspelt en dat verandering in opvoedvaardigheden een belangrijk mechanisme lijkt te zijn voor verandering in het gedrag van kinderen in het PJ-trainingsprogramma (Gardner et al., 2006, 2010). Gezien de voorspellende waarde van opvoedvaardigheden voor een gunstige ontwikkeling van kinderen zijn de sterke en significante veranderingen in opvoedtechnieken zeer relevant.

Kanttekeningen, sterke punten en toekomstig onderzoek

Het huidige onderzoek kent enkele kanttekeningen. Er is sprake van uitval geweest bij zowel de training als het onderzoek. Hierdoor is de steekproefgrootte niet behouden van voor- tot na- tot follow-upmeting. Voornamelijk van voor- naar nameting zijn participanten gestopt met de training en het onderzoek, wat mogelijk de resultaten heeft beïnvloed (kenmerken van de groep die achterblijft zouden kunnen bijdragen aan een positief resultaat). Beargumenteerd kan worden dat de drop-out het gevolg is van te weinig of te grote problemen; er werd echter geen significant verband gevonden tussen de drop-out en de ernst van de gedragsproblemen op de voormeting. Mogelijk heeft het te maken met de tijdsinvestering voor ouders of veranderingen in de weekplanning en/of thuissituatie. Enkele keren werden bijvoorbeeld scheiding, verhuizing of de opvangmogelijkheden van de kinderen genoemd als reden voor het stoppen. Het was echter niet mogelijk om dit voor de gehele steekproef te achterhalen en vervolgens statistisch te toetsen. Participatie- en drop-outredenen die genoemd werden bij een gedragstherapeutische oudertraining in een lage-SES-groep (Gross, Julion, & Fogg, 2001) betroffen bijvoorbeeld ook een gebrek aan tijd, veranderingen van baan of veranderingen in het weekprogramma en te veel stress. Voor toekomstig onderzoek valt het achterhalen van redenen voor drop-out aan te raden, omdat dit behulpzaam kan zijn bij het anticiperen op en voorkomen van een hoge drop-out (en daarmee gepaard gaande zorgkosten) en op grotere schaal voor het construeren van zowel haalbare als effectieve trainingen (Gross et al., 2001).

Een tweede kanttekening is het ontbreken van een (wachtlijst) controlegroep om de doelgroep ook te kunnen vergelijken met een (nog) onbehandelde groep en om de veranderingen in tijd aan deelname aan de interventieconditie toe te kunnen schrijven. De overweldigende hoeveelheid studies die reeds hebben aangetoond dat PJ effectief is (in Nederland en elders, zoals onder andere duidelijk wordt in een meta-analyse van Menting et al., 2013) vormde een contra-indicatie om gezinnen op een wachtlijst te plaatsen. Mogelijk zijn de resultaten beïnvloed door sociaal wenselijke antwoorden van ouders. Zij hebben zich gedurende langere tijd verbonden aan de training en aan de trainers, wat de wens dat er sprake is van gedragsverandering versterkt kan hebben. Mogelijke effecten van sociale wenselijkheid kunnen verholpen worden door een derde partij (zoals een leerkracht), die niet bij de training betrokken is geweest, ook te laten rapporteren over het gedrag van het kind.

Verder bleek het aantal deelnemers met een hoge SES (op basis van beroepsniveau) oververtegenwoordigd in de steekproef en was er weinig variantie in de culturele achtergrond van de participanten. Dit is problematisch omdat kinderen in gezinnen met een lage SES en/of een migratieachtergrond minstens evenveel internaliserende en externaliserende problemen ervaren als Nederlandse leeftijdsgenoten, maar zij blijven ondervertegenwoordigd in de geestelijke gezondheidszorg (Huey & Polo, 2017; Zwirs et al., 2007). Wel dient opgemerkt te worden dat PJ al gewenst, haalbaar en effectief bewezen is voor deze bevolkingsgroep, nota bene in dezelfde stad als het huidige onderzoek (Leijten, Raaijmakers, Orobio de Castro, van den Ban, & Matthys, 2017) en juist niet voor gezinnen met een hoge SES-achtergrond. Sociaal-economische achterstand is aangewezen als een risicofactor voor problemen in functioneren van zowel kind als ouders en voor opvoedmoeilijkheden (Campbell, Shaw, & Gilliom, 2000) en als sterke interfererende factor bij positieve behandeluitkomst van gedragstherapeutische oudertrainingen (Assenany & McIntosh, 2002). SES bleek in de huidige onderzoeksgroep niet gerelateerd aan de ernst van de gedragsproblemen bij aanvang van de training en toonde geen samenhang met de afname van gedragsproblemen na de training.

Een zeer sterk punt is het longitudinale design in een natuurlijke setting: de training is uitgevoerd door gezinswerkers in buurtteams. Dit is positief voor de externe validiteit ten aanzien van toepassing in de praktijk. PJ kent zowel voor de praktijk als voor gebruik in wetenschappelijke studies een sterke controle op en daarmee consistentie van uitvoering. Trainers volgen een driedaagse training, ontvangen supervisie tijdens het traject en maken gebruik van uitgebreide handleidingen en checklists voor de sessies. Op deze wijze is het mogelijk gebleken de interventie in de dagelijkse praktijk van een buurtteam in een grote stad uit te voeren. Dit is niet alleen goedkoper, maar ook belangrijk voor gezinnen, die zo de oudergroep kunnen uitvoeren met een vertrouwde, blijvende en nabije gezinswerker die de buurt(mogelijkheden) goed kent, zonder (weer) verwezen te worden naar een nieuw en tijdelijk traject bij een ggz-instelling. Het huidige onderzoek heeft naast wetenschappelijk waardevolle informatie ook nuttige kennis opgeleverd over de implementatie van een evidence-based training in de praktijk.

Over factoren zoals SES, afkomst en geslacht is al veel bekend met betrekking tot gedragsproblemen en de behandeling daarvan. Er is echter minder bekend over zaken zoals hoe ouders beter gefaciliteerd kunnen worden om mee te doen, uitval te voorkomen, de haalbaarheid te verhogen en hoe bepaalde andere factoren in het gezin (zoals ouderlijke psychopathologie en andere problemen in de thuissituatie) meespelen in de behandeluitkomst.

Conclusie

Al met al heeft het huidige onderzoek laten zien dat PJ door buurtteams ingezet kan worden om gezinnen te helpen opvoedvaardigheden te versterken en zelf gedragsproblemen bij hun kind te verminderen. Na de training zijn inconsistente disciplinering en fysiek straffen verminderd en positieve betrokkenheid en positieve opvoedtechnieken toegenomen. De resultaten suggereren dat de toename in positieve opvoedtechnieken in het bijzonder een werkingsmechanisme vormt achter de positieve gedragsverandering in de Pittige Jaren oudergroepen.