Motiverende gespreksvoering cultuursensitiever maken

Inleiding

In 1983 kwam W. R. Miller met de eerste publicatie over motiverende gespreksvoering (MGV), waarin hij MVG beschreef als een manier om in gesprek te gaan met probleemdrinkers (Miller, 1983). Sindsdien heeft het gebruik van MGV een hoge vlucht genomen. Momenteel wordt MGV breed gebruikt, in de behandeling van mensen met verslavings-, fysieke of gezondheidsproblemen, tot in begeleidingsgesprekken in het sociale domein en in sportcoaching. In 2023 verscheen de vierde, volledig herschreven editie van het standaardwerk Motivational interviewing, nu met als ondertitel Helping people change and grow (Miller & Rollnick, 2023). De huidige definitie van MGV luidt 'a particular way of talking with people about change and growth to strengthen their own motivation and commitment' (Miller & Rollnick, 2023). Vernieuwend is dat een motiverend gesprek gaat over verandering, groei en ontwikkeling, en dat dit de context is waarin motivatie en bereidheid voor verandering worden versterkt. De nieuwe definitie probeert recht te doen aan het gebruik van MGV in gesprekken over bredere thema's dan alleen gedragsverandering.

De technieken, actieve ingrediënten en werkingsmechanismen van MGV zijn in dit tijdschrift reeds uitgebreid beschreven (Baron et al., 2015; Dobber, 2022). In dit artikel worden de 'spirit' en de taken in MGV toegelicht zoals die in de vierde editie zijn beschreven. Daarna volgt een korte presentatie van het project GGZ en verslavingspreventie voor jonge statushouders (FNO zorg voor kansen, 2021), waarin samen met jonge statushouders en preventiemedewerkers onder andere het preventief adviesgesprek cultuursensitiever is gemaakt. Een onderdeel daarvan was te komen tot cultuursensitieve motiverende gespreksvoering. Aan de hand van de vier taken in motiverende gespreksvoering worden de hieruit 'geleerde lessen' benoemd. Ten slotte worden die toegepast in de casus van mevrouw Y.

Spirit en taken van MGV

De basis van MGV is de spirit, die bestaat uit vier kernelementen, namelijk samenwerken, acceptatie, compassie en als nieuw kernelement empowerment (zie figuur 1).

Figuur 1 Spirit van motiverende gespreksvoering

Het kernelement samenwerken betekent dat de professional samen met de cliënt de inhoud van hun gesprekken en de richting van diens verandering of groei bepaalt. Zowel de professional als de cliënt heeft expertises: de cliënt is expert van zichzelf, en beiden werken vanuit hun expertises samen. Het tweede element, acceptatie, betekent dat de professional zonder oordeel en geïnteresseerd luistert naar de cliënt. Acceptatie is niet hetzelfde als goedkeuren wat de cliënt doet of het met hem eens zijn, maar de cliënt accepteren zoals deze aanwezig is in een gesprek en hem niet willen veranderen (Miller & Rollnick, 2023). Juist op momenten dat mensen zich zonder oordeel geaccepteerd voelen, komt er ruimte voor verandering (Rogers, 1961). Het derde element is compassie, de intentie om de hoogste prioriteit te geven aan de gezondheid en het welzijn de cliënt. Het betekent dat de professional gecommitteerd is om lijden te verlichten en positieve groei te ondersteunen. Als nieuw element wordt empowerment beschreven: cliënten helpen om te waarderen en te gebruiken wat ze al kunnen. De taak van een professional is te zien dat cliënten al veel van wat nodig is om te veranderen in zich hebben. In gesprekken probeert de professional dat potentieel naar boven te halen. Hij ondersteunt en moedigt de cliënt aan, zoekt naar wat de cliënt reeds kan en welke mogelijkheden er zijn om te veranderen. Daarmee bevestigt hij autonomie: cliënten kunnen zelf keuzes maken (Miller & Rollnick, 2023).

Figuur 2 Vier taken van motiverende gespreksvoering

De vier taken in een motiverend gesprek zijn: engageren, focussen, ontlokken en plannen. In figuur 2 zijn de taken te zien als de treden van een trap die de professional en de cliënt samen op en af kunnen lopen. De gesprekstechnieken vragen stellen, reflecteren, bevestigen, en informatie en advies geven (Baron et al., 2015) zijn te gebruiken in alle taken. In de vierde editie wordt voor de professional per taak een hulpvraag geformuleerd. Bij engageren hoort de vraag: 'Is de cliënt akkoord dat de professional en hij samen oplopen?' De taak voor de professional tijdens het engageren is het vestigen van een helpende relatie met de cliënt, die zich kenmerkt door wederzijds vertrouwen en respect.

De vraag die hoort bij focussen is: 'Waar gaan we naartoe?' De taak voor de professional is het verkennen van een doel of de doelen van de cliënt. Soms is voor de professional en de cliënt duidelijk dat de context van hun gesprekken het doel bepaalt. Een voorbeeld van zo'n context is een verslavingszorginstelling, waarbinnen het veranderen van middelengebruik het doel is. Soms is het doel echter diffuser of zijn er meerdere doelen waaraan de cliënt wil werken. De taak voor de professional is om met de cliënt te komen tot een gedeeld doel.

De centrale vraag bij de taak ontlokken is: 'Wat maakt dat je daarheen wilt gaan?' De professional kan gebruikmaken van specifieke gesprekstechnieken en strategieën om bij de cliënt verandertaal te ontlokken: uitspraken die een cliënt doet die in de richting van verandering gaan (Baron et al., 2015; Dobber, 2022). Het betreft uitspraken die betrekking hebben op verlangen naar verandering of de ervaren noodzaak tot verandering. De cliënt kan benoemen dat hij in staat is om te veranderen of dat er duidelijke redenen zijn om te veranderen. Dit zijn voorbeelden van voorbereidende verandertaal. Bij mobiliserende verandertaal gaat het om uitspraken die de cliënt doet over actie: over stappen die hij gaat zetten of al gezet heeft in de richting van verandering, of om uitspraken waarin duidelijk vastbeslotenheid tot verandering naar voren komt.

Op het moment dat de cliënt meer richting actieve verandering gaat, is de vraag: 'Hoe kom je daar?' In de taak plannen onderzoekt de professional samen met de cliënt de manier waarop de cliënt zijn doel kan bereiken. Samen stellen ze bijvoorbeeld een veranderplan op. Het versterken van commitment, hoop en vertrouwen is een taak die hoort bij plannen. Het kernelement empowerment van de spirit – cliënten helpen om te waarderen en te gebruiken wat ze al kunnen – is duidelijk aanwezig in de taak plannen.

Ggz en verslavingspreventie voor jonge statushouders: we doen het samen

Eind 2021 startte het door FNO Geestkracht gesubsidieerde project GGZ en verslavingspreventie voor jonge statushouders: we doen het samen. In dit project werkten preventiewerkers van Jellinek samen met experts van Pharos, ervaringsdeskundigen, jonge statushouders en onderzoekers vanuit het lectoraat Intensieve Complexe Zorg van de Hogeschool van Amsterdam. Zij probeerden een brug te slaan tussen enerzijds de doelgroep van jonge Syrische en Eritrese statushouders, en anderzijds de preventiewerkers van Jellinek. De aanleiding voor het project was de ervaring van Jellinek Preventie dat de groep jonge statushouders niet goed werd bereikt met preventieactiviteiten. Hoewel er nog weinig kennis is over de mate van middelengebruik onder mensen met een vluchtachtergrond, zoals jonge statushouders (Wits et al., 2023), is wel gebleken dat die kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van psychische problemen en problematisch middelengebruik (Nuijen et al., 2019; Speths et al., 2018). Een concrete vraag vanuit Jellinek Preventie was om het preventief adviesgesprek (waarin MGV de gespreksmethode is) cultuursensitiever te maken. Internationaal onderzoek gaf daarvoor aanknopingspunten: in cultureel diverse bevolkingsgroepen werd MGV effectief gebruikt, maar onderging het dikwijls wel enige aanpassing (Bahafzallah et al., 2020; Oh & Lee, 2016; Self et al., 2023).

Culturele competentie en cultural humility

Om een preventieactiviteit, zoals het preventief adviesgesprek, goed te kunnen uitvoeren bij jonge statushouders, is het belangrijk om rekening te houden met hun diverse culturele achtergrond. Marin en collega's (1995) noemen drie criteria waaraan cultuursensitieve interventies behoren te voldoen: (1) de interventie is gebaseerd op de culturele waarden van de doelgroep, (2) de interventiestrategieën en -onderdelen zijn in overeenstemming met de normen en verwachtingen van de doelgroep, en (3) tijdens de uitvoer van de interventies is het belangrijk dat professionals cultureel competent zijn. Onder 'cultureel competent' wordt verstaan dat professionals zich bewust zijn van zowel de eigen culturele achtergrond, waarden en vooroordelen, als de cultureel bepaalde kijk van de cliënt op gezondheid en ziekte. Daarnaast is het van belang dat de professional kennis heeft van de culturele achtergrond van specifieke etnische groepen en daar vaardig mee om kan gaan (Goorts & Kolste, 2023; Knipscheer et al., 2017). De focus op culturele competentie kan echter leiden tot stereotypering en stigmatisering van etnische groepen. Lekas en collega's (2020) pleitten er dan ook voor om professionals niet alleen cultureel competenter te maken, maar tevens te laten groeien in cultural humility.

Het concept cultural humility is ontwikkeld door Melanie Tervalon en Jann Murray-Garcia (1998). Cultural humility verwijst naar de erkenning van de diversiteit en machtsongelijkheid tussen individuen, groepen en gemeenschappen, en gaat uit van twee principes. Het eerste principe is het levenslange proces van zelfreflectie, zelfbewustzijn en zelfkritiek, waarbij iemand openstaat voor anderen als het gaat om zijn eigen culturele identiteit. Het tweede principe is het onderkennen en herstellen van de machtsongelijkheid die inherent is aan de dynamiek tussen professional en cliënt, of tussen instelling en patiënt. Om interventies cultuursensensitiever te laten zijn, is het van belang dat instellingen deze twee principes in beleid vormgeven (Tervalon & Murray-Garcia, 1998). Handelen vanuit cultural humility in een preventief adviesgesprek sluit aan bij de gespreksmethode MGV; de basis van beide is empathisch luisteren en acceptatie (Bulls & Naar, 2023). Cultuursensitieve motiverende gespreksvoering dient daarbij dikwijls aangepast te worden aan de taal, normen en waarden van de persoon met wie de professional het gesprek voert.

Motiverende gespreksvoering: wat zijn de geleerde lessen uit het project met jonge statushouders?

In het project GGZ en verslavingspreventie voor jonge statushouders hebben jonge statushouders, ervaringsdeskundigen, experts en preventiewerkers in verschillende ontwikkelstappen input en feedback gegeven over een cultuursensitieve versie van het preventief adviesgesprek (de Jonge & Taguba, 2024). De drie criteria van Marin (zie hiervoor) zijn daarin leidend geweest. Waarden, normen en de cultureel bepaalde kijk op middelengebruik en psychische gezondheid van jonge Syrische en jonge Eritrese statushouders (in totaal 21 jonge statushouders) zijn onder andere in kaart gebracht door middel van diverse interviews en focusgroepen (N = 8). De samenwerking met deze jonge statushouders was niet vanzelfsprekend. Aan de hand van de taken in MGV beschrijven we hierna een aantal geleerde lessen uit het project.

Les 1: Geef extra aandacht aan het opbouwen van een vertrouwensrelatie

De eerste taak voor een professional in een motiverend gesprek met een cliënt is engageren: het laten ontstaan van een samenwerkingsrelatie waarin er vertrouwen is. Ook in ons project was het opbouwen van een vertrouwensrelatie de eerste stap, waarin thema's rond vertrouwen en respect een rol speelden. De weg naar samenwerking met jonge Syrische en Eritrese statushouders liep via mensen die zij zien als vertrouwenspersonen, sleutelfiguren. Door met zulke sleutelfiguren uit de Eritrese of Syrische gemeenschap contact te maken en met hen een vertrouwensrelatie op te bouwen, werd het mogelijk met de jongeren zelf in contact te komen. Binnen deze context werd met de jonge statushouders een samenwerkingsrelatie opgebouwd. Een houding vanuit cultural humility en cultuursensitieve vaardigheden waren daarvoor beide steeds weer nodig. Daaronder vielen een bewustzijn van de eigen culturele achtergrond, waarden en vooroordelen, en van de cultureel bepaalde kijk van de statushouder op middelengebruik en psychische problemen.

Les 2: Uitgesproken wederzijdse verwachtingen zijn niet altijd wat ze lijken

De volgende taak voor de professional is focussen: in een gesprek samen de richting of de doelen bepalen. In ons project was er niet altijd overeenstemming tussen de professionals en de jonge statushouders over het doel van de bijeenkomsten – de focusgroepen. Het gebeurde wel dat de sleutelfiguren ervan uitgingen dat de medewerkers van Jellinek Preventie voorlichting kwamen geven en dat de jonge statushouders verwachtten dat hun aanwezigheid voldoende was om met een tegoedbon beloond te worden, terwijl de onderzoekers met de jongeren in gesprek wilden gaan over gezondheid en middelengebruik. De les was om voorafgaand en bij aanvang van een focusgroep eerst samen de verwachtingen uit te spreken en gedeelde doelen op te stellen. Ook hierin speelden de sleutelfiguren een belangrijke rol: zij konden de preventiewerkers en de onderzoekers duidelijk maken waar de belangen en verwachtingen van de groep lagen. Daarnaast konden zij aan de groep jonge statushouders verhelderen wat de preventiewerkers en onderzoekers van hen verwachtten. Door gezamenlijk te agenderen, kwam er focus in de gesprekken.

Les 3: Wat hebben jonge statushouders eraan?

De volgende taak is ontlokken: op zoek gaan naar het verlangen, de redenen of de noodzaak om te veranderen. Dat kan tevens gaan over vertrouwen in verandering of over stappen die er reeds gezet zijn. In ons project wilden we graag dat jonge statushouders actief betrokken zouden zijn bij het ontwikkelen van een strategie om hen beter te bereiken. We namen aan dat het voor deze jonge statushouders een relevant thema was om aan samen te werken, maar de vraag: 'Wat maakt dat je deze kant op wilt gaan?' hadden we niet aan hen gesteld. Welke voordelen waren er voor hen op het moment dat ze met ons zouden samenwerken? En wat zou er gebeuren als ze dat niet zouden doen? We gingen van de taak focussen naar de taak plannen: actief aan de slag met het vernieuwen van onder andere het preventief adviesgesprek.

Een van de strategieën waarmee we meer zicht kregen op de beweegredenen van de jonge statushouders om mee te werken was het exploreren van waarden. Het begrijpen van de waarden die jonge statushouders hebben, is een kenmerk van culturele competentie en cultural humility. Waarden kunnen verschillen tussen culturen. Veel mensen in de Nederlandse samenleving hebben individuele autonomie, een grote mate van gelijkheid en informaliteit in relaties als belangrijke waarden. Tevens worden de sociale omgeving en genieten van het leven belangrijker gevonden dan presteren (Beugelsdijk, 2019). Deze waarden worden ook binnen andere culturen omarmd, maar de prioritering ervan verschilt. Vanuit cultural humility – de erkenning dat ieder mens een eigen gezichtspunt heeft – was het exploreren van waarden een startpunt om motivatie voor actieve participatie uit te lokken. Een van die waarden was dat de groep waarvan men deel uitmaakte belangrijk was: de Syrische of Eritrese groep. Een van de redenen om mee te werken was 'ons beter te laten begrijpen hoe er tegen middelengebruik en psychische problemen aangekeken werd en hoe er hulp gezocht kon worden'. Zodra er één jonge statushouder deelnam aan een activiteit, deden er meerdere mee, want ook samen deelnemen aan iets was een waarde.

Les 4: Blijf elkaar 'verstaan'

In de communicatie met de jonge statushouders merkten we dat indirecte communicatie heel belangrijk was. Met indirecte communicatie wordt bedoeld dat de professional niet directief en expliciet vragen stelt over een onderwerp, maar dat het onderwerp via een omweg wordt benaderd. Direct iets vragen kan namelijk als behoorlijk confronterend worden ervaren, indirecte vragen zijn meer ingekleed (Bouteh, 2019). Een voorbeeld was dat tijdens een interview een jonge statushouder niet direct werd gevraagd: 'Wat vind jij van blowen?' maar dat die vraag als volgt werd ingekleed: 'Stel dat je iemand kent die blowt. Hoe kijk jij naar die persoon?' Een andere vraag was: 'Als iemand die je kent 's nachts niet kan slapen, elke nacht, wat zou die persoon dan kunnen helpen?' Directe vragen wekten achterdocht op, want de professional zou kunnen denken dat de statushouders blowden. Indirecte vragen zijn veiliger te beantwoorden.

Er waren momenten tijdens ons project dat we informatie deelden met de jonge statushouders. Dat kon praktische informatie zijn over tijden, of informatie over middelengebruik en psychische problemen. De terugvraagmethode was daarbij helpend. Deze methode is ontwikkeld voor communicatie met mensen met lage gezondheidsvaardigheden en sluit heel goed aan bij cultuursensitief werken (Bouteh & de Haan, 2019; Shersher et al., 2021; Talevski et al., 2020). De kern ervan is dat zodra een cliënt informatie of advies heeft gekregen met betrekking tot gezondheid, hem de vraag gesteld wordt in eigen woorden terug te vertellen wat hem is verteld (McCafferey et al., 2010). In ons project kwam naar voren dat jonge Syrische statushouders veel waarde hechten aan de deskundigheid van de professional: tijdens een preventief adviesgesprek verwachten zij een goed advies. Vanuit deze culturele waarde sloot het goed aan als een preventiewerker zijn deskundigheid liet blijken in een gesprek. De terugvraagmethode werd in ons project geïntegreerd in het preventief adviesgesprek: 'Zou je me in je eigen woorden terug kunnen vertellen wat ik je zojuist verteld heb?' Een motiverende vervolgvraag was: 'Sluit dit advies bij jou aan? Zou het je kunnen helpen?' Vanuit cultural humility is dit ook een manier om gelijkwaardigheid in het gesprek te houden.

Les 5: Plannen kan niet zonder expliciete aandacht voor de omgeving

Na de taak ontlokken volgt de taak plannen: de jonge statushouder moet bereid zijn om gestructureerd met bijvoorbeeld middelengebruik aan de slag te gaan. Vanuit empowerment zal de professional de mogelijkheden aanspreken die de jonge statushouder zelf bezit (Miller & Rollnick, 2023, p. 9). Maar ook diens omgeving is van invloed: die kan ofwel ondersteunend, ofwel niet-ondersteunend zijn. In ons project werd duidelijk dat het bespreken van de rol van de omgeving belangrijk is. Tijdens onze gesprekken met zowel Syrische als Eritrese jonge statushouders hoorden we dat er in hun culturele gemeenschap soms stigma ligt op middelengebruik. Iemand die hulp zoekt of krijgt voor middelengebruik of psychische problemen kan buiten de gemeenschap komen te staan. Daarentegen vertelden ze ons ook dat familie juist alle ondersteuning kan geven zodra iemand de keuze maakt om te veranderen. De sleutelfiguren van de jonge statushouders spelen bij het plannen van verandering een belangrijk rol. Als sleutelfiguren vertrouwen hebben in de betrokken professionals, kunnen zij een ondersteunende brugfunctie vervullen. Opnieuw geldt dat het erom gaat om vanuit cultural humility aan te sluiten bij hoe het voor de cliënt werkt in zijn gemeenschap.