Behandeling van stoornissen in het gebruik van voorgeschreven opioïden bij patiënten met chronische pijn

Inleiding

Ongeveer een op de vijf Nederlanders ervaart chronische pijn (CP) (Bekkering et al., 2011). Chronische pijn is een voortdurende of terugkerende pijn die langer aanhoudt dan de normale genezingsperiode voor een ziekte of verwonding, of die langer dan 3 maanden duurt (Treede et al., 2015). De pijn kan het gevolg zijn van een onderliggende aandoening of op zichzelf staan. Chronische pijn is multifactorieel bepaald, waarbij biopsychosociale factoren een rol spelen in de aandoening (Institute of Medicine, 2011). Het komt vaak voor dat mensen met CP voor hun pijn opioïden voorgeschreven krijgen (Instituut Verantwoord Medicijngebruik, 2020). Hoewel opioïden erg effectieve pijnstillers zijn voor acute pijn, is er geen bewijs dat ze effectief pijn bestrijden op de langere termijn (> 6 maanden) in vergelijking met andere pijnstillers (Nury et al., 2022). Desondanks heeft er in Nederland een sterke toename plaatsgevonden van het aantal opioïdengebruikers van 4109 per 100.000 personen in 2008 naar 7489 per 100.000 personen in 2017 (Kalkman et al., 2019). Sindsdien was er weer een lichte daling te zien en in 2022 schommelde het aantal gebruikers rond de 5935 per 100.000 personen (Zorginstituut Nederland, 2024). Van belang daarbij is dat de duur en omvang van de voorgeschreven doseringen omlaag zijn gegaan, hetgeen aansluit bij de richtlijnen om zo kort en laag gedoseerd mogelijk voor te schrijven.

Hoewel opioïden op de korte termijn pijn goed kunnen onderdrukken, kan bij langdurig gebruik ervan de pijn juist toenemen. Dit kan verklaard worden door twee processen. Ten eerste kan tolerantie optreden voor de effecten van opioïden, waardoor bij eenzelfde dosering het pijnstillende effect van de opioïden minder is dan voorheen. Ten tweede kan langdurig gebruik van opioïden leiden tot opioïde-geïnduceerde hyperalgesie. Hyperalgesie is een toegenomen gevoeligheid van het zenuwstelsel, en daarbij een verhoogde gevoeligheid voor pijn (Mercadante et al., 2019). De toegenomen pijn kan aanleiding geven om de dosering te verhogen, in een poging de pijnklachten tegen te gaan. Op deze manier kan een vicieuze cirkel ontstaan, waarbij patiënten naast hun toegenomen pijn een stoornis in het gebruik van (voorgeschreven) opioïden ontwikkelen (Friedman & Nabong, 2020; Garland, 2014)​. Een stoornis in het gebruik van voorgeschreven opioïden (SVO) kenmerkt zich door een problematisch patroon van opioïdengebruik dat leidt tot klinisch significante beperkingen of lijdensdruk. Anders dan bij stoornissen in niet-voorgeschreven opioïden worden de criteria tolerantie en onttrekkingssymptomen niet meegeteld indien de opioïden enkel onder geëigend medisch toezicht gebruikt worden (APA, 2014)​. Er zijn goede detoxificatiemethoden beschikbaar voor mensen met een SVO, bijvoorbeeld afbouwprogramma's of substitutietherapie (Berna et al., 2015; Ellerbroek et al., 2022; Pergolizzi et al., 2020). De begeleiding naar dit proces toe is voor veel patiënten spannend en vraagt om goede afstemming tussen behandelaren en patiënten. Daarnaast kan tijdens detoxificatie, maar vaak ook daarna, de pijn aanwezig blijven of tijdelijk verergeren. Hierdoor is de uitval in dergelijke afbouwprogramma's relatief hoog. De gecombineerde problematiek van chronische pijn en SVO vraagt dan ook om een geïntegreerde behandeling gericht op zowel de stoornis in opioïden als de chronische pijn. Het zorgaanbod voor problematisch opioïdegebruik bij pijn is in Nederland nog beperkt. Het doel van dit artikel is behandelaren in te lichten over de behandelmogelijkheden van deze patiëntengroep, teneinde het zorgaanbod voor hen in Nederland te vergroten.

Methode

Dit artikel heeft de vorm van een practitioner review: het wil behandelaren informeren over de behandelmogelijkheden van patiënten met CP en SVO, gebaseerd op de huidige stand van de wetenschap. De opzet van het artikel biedt een overzicht van behandelinterventies voor patiënten met CP en SVO, de wetenschappelijke onderbouwing ervan en een beschrijving van de manier waarop de zorg voor hen georganiseerd kan worden. Om de behandelinterventies te beschrijven zijn recente reviewartikelen bestudeerd die onderzoek deden naar de behandelmogelijkheden van patiënten met CP en SVO. Deze zijn aangevuld met informatie van recente trials die nog niet zijn opgenomen in reviewartikelen.

Om behandelaren een concreet beeld te geven van hoe behandelprogramma's voor patiënten met CP en SVO eruit kunnen zien, zijn twee voorbeelden aan het artikel toegevoegd. Hiermee krijgen behandelaren een beeld van hoe de verschillende interventies gecombineerd kunnen worden tot een compleet zorgaanbod voor patiënten met CP en SVO. Er zijn twee programma's uit Nederland gekozen, die elk een andere benadering gebruiken in hun behandeling.

Motiverende gespreksvoering

Motiverende gespreksvoering (MGV) is een op samenwerking gerichte, doelgerichte gespreksstijl, die de nadruk legt op verandertaal. De methodiek heeft als doel de persoonlijke motivatie en het commitment voor een bepaalde verandering te versterken door het ontlokken en verkennen van iemands eigen redenen om te veranderen, in een sfeer van acceptatie en compassie (Baron et al., 2015; Miller & Rollnick, 2013). Specifiek voor de behandeling van mensen met een stoornis in middelengebruik staat MGV in de meeste richtlijnen genoemd als interventie van eerste keuze (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2024). Hierbij kan MGV ingezet worden zowel om mensen minder middelen te laten gebruiken, als om hen te motiveren tot het volgen en volhouden van de behandeling (Bishof et al., 2021; Dellazizzio et al., 2023; Diclemente et al., 2017; Schwenker et al., 2023).

De inzet van MGV specifiek bij patiënten met CP zonder SVO laat een iets genuanceerder beeld zien. Een meta-analyse van Alperstein en Sharpe (2016) naar MGV bij CP-patiënten vond dat MGV de naleving van geïndiceerde psychologische behandelingen op de korte termijn verhoogde, met kleine tot matige effectgrootten. Het effect van MGV op de therapietrouw bleef echter niet gehandhaafd tijdens de follow-up na 6 maanden. De toepassing van MGV resulteerde wel in een significante vermindering van de pijnintensiteit op korte termijn, die opnieuw niet werd waargenomen bij de follow-up na 6 maanden. Gegevens uit de follow-up na 6 maanden toonden eveneens geen effect aan van MGV op het fysieke functioneren. Vergelijkbare conclusies kwamen ook naar voren in een meer recente review (Ankawi et al., 2019): de onderzoekers vonden dat de toepassing van MGV maar beperkt leek bij te dragen aan een effect op de pijn zelf, maar dat MGV wel bijdroeg aan het verlagen van ambivalentie voor behandeling en aan verhoging van de therapietrouw.

Al met al wordt de inzet van MGV bij patiënten met CP en SVO gezien als een belangrijk onderdeel van het behandelaanbod (Martel et al., 2021). MGV wordt dan vaak gecombineerd met andere behandelingen, zoals cognitieve gedragstherapie of acceptance and commitment therapy (ACT). De MGV-interventies zijn daarbij vooral gericht op het verminderen van het gebruik van opioïden en op deelname aan de behandeling.

Cognitieve gedragstherapie

Een van de meest onderzochte en bewezen effectieve psychologische behandelingen voor stoornissen in middelengebruik is cognitieve gedragstherapie (CGT). De rationale voor CGT bij de behandeling van stoornissen in middelengebruik sluit aan bij drie vormen van leren die bijdragen aan het ontstaan en in stand houden van verslaving: (1) operante conditionering, (2) klassieke conditionering, en (3) sociaal leren (Merkx et al., 2015).

CGT is ook specifiek onderzocht voor de behandeling van CP. Hierbij was het effect vaak beperkt hoger dan bij controlegroepen. Een meta-analyse naar de vraag of CGT een effectieve behandeling is voor CP bij volwassenen bestudeerde hiervoor de resultaten van 59 RCT's (Williams et al., 2020). CGT liet aan het einde van de behandeling kleine effecten zien op pijn, invaliditeit en lijden, versus gebruikelijke behandeling. Deze effecten werden niet gevonden bij een vergelijking met een actieve controleconditie, maar waren uitsluitend aanwezig bij de vergelijking tussen CGT en gebruikelijke behandeling. De auteurs concludeerden dat cognitieve gedragstherapie voor chronische pijn kleine effecten heeft op het verminderen van pijn en invaliditeit.

De laatste jaren zijn er verschillende studies uitgevoerd binnen de populatie patiënten met CP en SVO die behandeld werden met CGT, inclusief meerdere gerandomiseerde gecontroleerde studies (randomized controlled trials, RCT's). De CGT-interventies in de studies bestonden uit behandelprogramma's van 6 tot 8 maanden en werden gecombineerd met motiverende gespreksvoering. Centraal hierbij stonden psycho-educatie rond de gevolgen van langdurig gebruik van opioïden, het ontwikkelen van copingvaardigheden om om te gaan met craving en pijn, ontspanningsoefeningen en probleemoplossende vaardigheden. Patiënten die aan de CGT-groepen waren toegewezen, gebruikten na behandeling minder opioïden dan patiënten in de controlegroepen en rapporteerden ook minder pijn.

Acceptance and commitment therapy (ACT)

ACT is een derdegeneratie CGT. Terwijl traditionele CGT-interventies zich richten op de reductie van klachten (zoals verslaving, pijn, angst en depressieve klachten), richt ACT zich op het vergroten van psychologische flexibiliteit en coping. Hierbij staat het nastreven van een betekenisvol leven centraal. ACT sluit daarmee aan op de visie vanuit Positieve Gezondheid, die gezondheid niet ziet als de afwezigheid van klachten, ziekten en beperkingen, maar als het vermogen om zich aan te passen en de eigen regie te voeren (Huber et al., 2011).

Een meta-analyse naar de toepassing van ACT bij verslaving laat zien dat ACT bij het behandelen van stoornissen in middelengebruik even effectief is als farmacologische interventies of CGT (Lee et al., 2015). Een recentere review door Osaji en collega's (2020) toonde tevens aan dat ACT succesvol is als opzichzelfstaande interventie, of in combinatie met andere behandelingen, voor de behandeling van stoornissen in het gebruik van middelen. Dit werd gevonden voor zowel enkelvoudige als meervoudige middelenproblematiek. ACT is echter beperkt onderzocht voor de doelgroep met een stoornis in (voorgeschreven) opioïden.

De evidentie voor ACT als behandelmethodiek voor zowel chronische pijn als een stoornis in middelengebruik is overtuigend. De Zorgstandaard chronische pijn (Perez et al., 2017) vermeldt ACT dan ook als aangewezen non-farmacologische interventie voor chronische pijn. In een recente meta-analyse van Ma en collega's (2023) bleek dat ACT een effectieve interventie is bij chronische pijn. ACT leidde tot verbeteringen in de acceptatie van de pijn, het pijngerelateerde functioneren en de kwaliteit van leven. Tevens bleek ACT effectief in het verlagen van de pijnintensiteit, alsook van pijngerelateerde angst en stemmingsklachten. ACT bleek daarmee even effectief als CGT (en effectiever dan de andere actieve controle-interventies, zoals toegepaste relaxatie en zelfexpressie).

Mindfulness

Recent is er voor de groep patiënten met CP en SVO ook meer onderzoek gedaan naar de toepassing van mindfulness-interventies, zoals mindfulness-based cognitive therapy (MBCT). MBCT werd oorspronkelijk ontwikkeld als terugvalpreventie bij recidiverende depressie (Segal et al., 2018), maar is sindsdien aangepast aan verschillende doelgroepen. Mindfulness omvat onder meer het observeren van zichzelf met een niet-beoordelende blik en het aanwezig zijn in het huidige moment. Mindfulness-interventies kunnen patiënten helpen zich bewust te worden van een negatieve spiraal van pijn, stemmingsklachten en gebruik van opioïden, en negatieve gevoelens leren vervangen door meer bewuste en helpende reacties, zoals acceptatie, zelfcompassie en alternatieve manieren van coping (Garland, 2014).

Bij patiënten met chronische pijn laten systematische reviews en meta-analyses zien dat mindfulness-interventies kunnen resulteren in een afname van pijnintensiteit en in een verbeterd fysiek functioneren (Majeed et al., 2018; Pardos-Gascón et al., 2021), waarbij pijn tijdens de mindfulnesstherapie tijdelijk kan toenemen door een verhoogde aandacht voor lichamelijke sensaties (Majeed et al., 2018). Mindfulness is effectiever dan reguliere zorg in het verminderen van pijn, maar er is nog onvoldoende vergelijkend onderzoek om een goede vergelijking te kunnen maken met andere therapieën, zoals CGT (Pardos-Gascón et al., 2021).

Daarnaast blijkt uit mindfulness-interventies bij patiënten met een stoornis in middelengebruik (niet specifiek SVO) een afname van zucht en een kleine maar consistente vermindering van het middelenmisbruik (Li et al., 2017). Er zijn op dit moment nog geen systematische reviews gepubliceerd die specifiek betrekking hebben op mindfulness bij patiënten met de diagnoses CP en SVO. Wel zijn er kleinere studies naar deze doelgroep gepubliceerd, die gunstige effecten laten zien op het verminderen van zucht en opioïdengebruik (Cooperman et al., 2021; Garland, 2014; Garland et al., 2024; Zgierska et al., 2016).

Mindfulness-interventies kennen, net als andere interventies voor SVO, een hoog uitvalpercentage (Nielsen et al., 2022). De effectiviteit van mindfulness-interventies is gecorreleerd aan de tijd die patiënten thuis besteden aan de oefeningen (Li et al., 2017). Daarom is het van belang om een inschatting te maken van welke patiënten voldoende tijd en motivatie hebben voor een mindfulnessbehandeling. Een andere kanttekening is dat de effecten van een mindfulnesstherapie na een aantal maanden af kunnen nemen en dat er dan een opfrissessie nodig kan zijn (Li et al., 2017; Majeed et al., 2018).

Discussie

Dit artikel geeft een overzicht van de meest ingezette evidencebased psychosociale behandelingen voor patiënten met CP en SVO. Om patiënten te motiveren voor verandering en actief deel te laten nemen aan behandelprogramma's heeft MGV zich bewezen als een belangrijke interventie. Cognitieve gedragstherapie lijkt met name geschikt voor de behandeling van SVO, maar kan op lange termijn ook beperkt bijdragen aan de vermindering van CP. ACT laat positieve resultaten zien voor de behandeling van zowel CP als SVO. Vergelijkend onderzoek met CGT toonde geen verschil in effectiviteit tussen beide therapieën. Ook MBCT lijkt voor zowel SVO als CP positieve effecten te laten zien, maar het vraagt inzet van patiënten om ook buiten de therapiesessies actief met oefeningen aan de slag te blijven. Op basis van de huidige literatuur lijken ACT en MBCT belangrijke onderdelen van behandelprogramma's voor patiënten met CP en SVO te zijn.

Dat zowel ACT als MBCT in de literatuur naar voren komt als effectieve interventie voor patiënten met CP en SVO kan met name goed begrepen worden vanuit de CP. De CP blijft vaak ongeacht de gekozen behandeling in zekere mate aanwezig. Daarom is het belangrijk dat patiënten ook acceptatie van en omgang met hun klachten leren. Juist ACT en MBCT sluiten hier goed bij aan en onderscheiden zich daarmee van klassieke klachtgerichte benaderingen, zoals CGT.

Zoals in de inleiding beschreven, is het niet aangewezen om aan mensen met CP langdurig opioïden voor te schrijven, omdat er dan een grote kans is op SVO en een toename in ervaren pijn (Davies, Koster, Damen, Beurmanjer, van Dam et al., 2023). Het is van belang om patiënten hier in een vroeg stadium goed over voor te lichten (Davies, Koster, Damen, Beurmanjer, Schellekens, & Bouvy, 2023). Patiënten ervaren vaak veel angst dat zodra opiaten afgebouwd gaan worden de pijn zal toenemen en zij daar zonder enige ondersteuning mee moeten omgaan. Daarom is een uitgebreid voortraject, zoals ook beschreven in beide voorbeelden, van groot belang om drop-out te voorkomen. Hierin dient aandacht te zijn voor gedegen educatie (van Wilgen et al., 2022) en gezondheidsvaardigheden, zoals het geleidelijk opbouwen van beweging en het ondernemen van plezierige activiteiten (Moseley & Butler, 2017). Patiënten met CP en SVO hebben vaak al veel verschillende instellingen en specialisten bezocht. Juist om hen tijdig in passende zorg te krijgen is het van belang dat verschillende instellingen, zoals revalidatiecentra, pijnpoli's, verslavingszorg en ziekenhuizen, goed samenwerken bij het begeleiden van deze patiënten naar passende zorg (Davies, Koster, Damen, Beurmanjer, van Dam et al., 2023).

Waar eerder vooral de behandeling van CP en SVO los van elkaar bestudeerd werden, neemt het aantal studies naar de geïntegreerde behandeling van patiënten met de combinatie CP en SVO de laatste jaren toe. Bij patiënten met zowel CP als SVO zijn beide problemen sterk met elkaar vervlochten, waardoor het belangrijk is om aandacht te hebben voor beide aandoeningen binnen een behandelprogramma. Binnen deze behandelprogramma's dient goed afgestemd te worden met gedragswetenschappelijke en medische disciplines, en dienen patiënten eventueel ook farmacologisch te worden ondersteund, bijvoorbeeld met methadon, buprenorfine of medicatie om om te gaan met ontwenningsverschijnselen of pijnklachten. Het afbouwen van opioïden loopt vaak parallel aan de behandeling, die zich richt op het voorkomen van terugval in gebruik en het aanleren van vaardigheden in het omgaan met CP. De twee kaders bij dit artikel laten voorbeelden zien van behandelprogramma's in Nederland waarin deze principes terugkomen. Hierbinnen worden tevens aanvullende interventies geboden om de patiënten te ondersteunen bij hun herstel. Voorbeelden hiervan zijn psycho-educatie over pijn en de interactie met opioïden, maar bijvoorbeeld ook graded activity, waarbij patiënten geleidelijk hun fysieke belasting opbouwen. Naast deze en de besproken interventies is het ook belangrijk om te blijven kijken naar nieuwe behandelmogelijkheden voor deze groep patiënten met CP en SVO. Voorbeelden van interventies die momenteel worden ingezet en onderzocht zijn onder meer virtualreality-exposure en EMDR.

Conclusie

De behandeling van patiënten met zowel CP als SVO vraagt om een geïntegreerd behandelaanbod, waarin aandacht is voor beide stoornissen. Hierbij kan gebruikgemaakt worden van bestaande, vaak toegepaste methodieken, zoals MGV, CGT, ACT en MCBT. Daarnaast dienen patiënten psycho-educatie te krijgen om inzicht te verwerven in de samenhang van hun klachten en pijnmanagementvaardigheden te leren. Hiermee wordt een solide basis gelegd voor detoxificatie en een leven zonder afhankelijkheid van voorgeschreven opioïden.