De meerwaarde van klinische diagnostiek voor behandeling

De auteurs benadrukken om te beginnen dat de vraag ‘in hoeverre klinische diagnostiek bijdraagt aan betere behandelresultaten’ te breed is. Ze pleiten voor een beter en meer gedetailleerd begrip van de omstandigheden waaronder en de mechanismen waarmee diagnostiek al dan niet bijdraagt aan de zorg voor onze patiënten.

De auteurs beschrijven vijf methodologische aspecten die een rol spelen in (goed of minder goed) TUCA-gerelateerd onderzoek. Ten eerste is het belangrijk onderscheid te maken tussen directe en indirecte effecten van diagnostiek. Directe effecten verwijzen naar de positieve effecten van de diagnostiek op zichzelf, zoals verhoogd zelfinzicht en motivatie. Indirecte effecten betreffen de manieren waarop diagnostiek kan worden gebruikt om de daaropvolgende behandeling te verbeteren, bijvoorbeeld door middel van het selecteren en toepassen van specifieke interventies of stijlen. Ten tweede zijn er duidelijke hypothesen nodig over de mechanismen waarmee diagnostiek wordt gedacht bij te dragen aan het behandelresultaat. Ten derde moet er voldoende variabiliteit zijn in bijvoorbeeld de problematiek van de proefpersonen en in de beschikbare behandelopties. Ten vierde zouden ook de uitkomsten op de langere termijn en in andere domeinen dan alleen de primaire klachten meegenomen moeten worden, zoals therapietrouw en relationeel of maatschappelijk functioneren. Ten vijfde zou repliceerbaarheid van onderzoek meer aandacht moeten krijgen. Te weinig aandacht voor deze vijf aspecten heeft als gevolg dat onderzoek naar de meerwaarde van klinische diagnostiek voor behandeling, deze meerwaarde mogelijk niet alleen niet aantoont, maar vooral op voorhand niet aan kán tonen.

Het artikel bespreekt vervolgens het onderzoek naar de meerwaarde van vier benaderingen van klinische diagnostiek: [1] actuariële diagnostiek, [2] classificerende diagnostiek, [3] klinische persoonlijkheidsdiagnostiek, en [4] diagnostiek als behandeling. Van elke benadering komen sprekende voorbeelden aan bod, alsook aanbevelingen voor hoe het onderzoek ernaar verbeterd kan worden door aandacht voor de hiervoor genoemde methodologische aspecten. Een interessant voorbeeld is het alomtegenwoordige gebruik van DSM-classificaties als inclusiecriterium voor onderzoek naar behandeleffectiviteit. Of dit meerwaarde heeft voor de behandeleffectiviteit weten we in feite niet, omdat er geen of nauwelijks onderzoek is dat DSM-classificaties op dit punt vergelijkt met andere diagnostische benaderingen: een voorbeeld van te weinig variatie, in dit geval in de klinische diagnostiek zelf.

De auteurs benadrukken dat de meerwaarde van klinische diagnostiek afhankelijk is van de specifieke context, zoals de complexiteit van de problematiek en de beschikbaarheid van verschillende behandelingsopties. Een belangrijke conclusie is dat uitgebreide klinische diagnostiek vooral nuttig lijkt bij complexe problematiek, of wanneer lopende of eerdere behandelingen zijn gestagneerd. Ze pleiten voor een stapsgewijze aanpak van de diagnostiek (stepped assessment), waarbij de intensiteit van de diagnostiek wordt afgestemd op de behoeften van de patiënt.       

Het artikel besluit met de oproep om toekomstige onderzoeken naar de meerwaarde van klinische diagnostiek meer te richten op de mechanismen achter deze meerwaarde en de voorwaarden waaronder deze optreden en zich in onderzoek kunnen manifesteren. De indirecte effecten van klinische diagnostiek moeten beter worden begrepen en replicatie van onderzoek naar de meerwaarde van klinische diagnostiek verdient meer aandacht. Kortom: klinische diagnostiek kan meerwaarde hebben voor behandelingen, maar deze meerwaarde is afhankelijk van diverse factoren en moet worden onderzocht in onderzoek dat zodanig is opgezet dat deze meerwaarde zich kán manifesteren.

Commentaar van de redactie (Arnold van Emmerik)

De meerwaarde van klinische diagnostiek voor behandeling is een veelbesproken onderwerp. Ook binnen onze vereniging vang je nog weleens op dat klinische diagnostiek weinig tot geen nut zou hebben, of dat het onderzoek hiernaar al met al maar weinig bruikbaars heeft opgeleverd. Het eerste punt lijkt me niet alleen veel te grofmazig (welke diagnostiek, bij welke patiënt met welke problematiek?) maar ook ten principale onjuist: we kunnen niet zonder diagnostiek, al was het maar om te bepalen welk behandelprotocol of zorgprogramma zal worden ingezet. Het artikel van Kamphuis en collega’s (2021) gaat dieper in op met name op het tweede punt. Het is een rijk en doordacht artikel, waaraan in deze rubriek onmogelijk volledig recht kan worden gedaan. De kern ervan is mijns inziens dat we beslissingen over de inzet van klinische diagnostiek in onze behandelingen niet alleen moeten baseren op onderzoek naar de meerwaarde daarvan, maar vooral op onderzoek dat zodanig is ontworpen dat het die meerwaarde – als die er is – ook daadwerkelijk heeft kúnnen aantonen. De auteurs beschrijven een aantal redenen waarom dat in veel onderzoek niet het geval is. Een duidelijk en sprekend voorbeeld van zo’n reden – hiervoor als derde genoemd – is onvoldoende varia(n)tie: in studies waarin bijvoorbeeld de aard en ernst van de problematiek van de deelnemers te weinig varieert, of waarin het niet mogelijk is om keuzes voor of binnen specifieke interventies ook daadwerkelijk op de diagnostiek van deze problematiek te baseren (zoals in gerandomiseerde trials of studies in sterk monodisciplinaire settings), kán klinische diagnostiek simpelweg geen meerwaarde voor de behandeling hebben. Uit dergelijk onderzoek concluderen dat diagnostiek geen meerwaarde heeft, is dan een false negative.

Van een heel andere orde, maar even terecht, is de boodschap dat goed onderzoek naar de meerwaarde van klinische diagnostiek voor behandeling (dus onderzoek dat zodanig is ontworpen dat die meerwaarde zich erin kán manifesteren) bovendien zodanig fijnmazig is, dat het niet zomaar gegeneraliseerd kan worden over verschillende diagnostische methoden, patiënten, klachten of settings. En dat specifieke vormen van diagnostiek, zoals het semigestructureerde therapeutic assessment, ook op zichzelf – dus niet via keuzes voor of binnen specifieke interventies – een positief effect kunnen hebben.

Met deze en andere overwegingen over onderzoek naar de klinische meerwaarde van diagnostiek, zou dit artikel goed kunnen bijdragen aan een fundamentele discussie over dit onderwerp binnen onze vereniging. Het bevat ook een aantal implicaties voor de dagelijkse praktijk. Denk na over wat u met diagnostiek wilt bereiken, wat onderzoek daarover zegt, en vooral ook of het zo is opgezet dat het daarover iets heeft kúnnen zeggen. Overweeg stepped assessment (het aanpassen van de complexiteit van de diagnostiek aan die van de problematiek), wat in sommige situaties ook aanleiding zou kunnen zijn voor minder of zelfs geen diagnostiek. Een pleidooi kortom niet zozeer voor of tegen het gebruik van diagnostiek voor indicatie, maar veeleer voor meer aandacht voor de indicatie voor diagnostiek.